La vigilancia activa (active surveillance, en inglés) es una opción muy adecuada en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que son candidatos a un tratamiento curativo (cirugía radical o radioterapia) y aceptan convivir con un cáncer de próstata de bajo riesgo para evitar los efectos secundarios que puede conllevar el tratamiento radical.
¿Qué es el cáncer de próstata?
Estos pacientes se incluyen en un programa de seguimiento estricto y si aparecen signos de avance de la enfermedad o el paciente lo desea se pasa a un tratamiento activo (cirugía radical o radioterapia).
El objetivo es reducir el sobre tratamiento en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo clínicamente localizado y evitar los efectos adversos de los tratamientos curativos sin comprometer la supervivencia.
Es fundamental que el paciente entienda los riesgos de la vigilancia activa y esté de acuerdo en realizar un seguimiento estricto. Los criterios actuales son los siguientes:
– Pacientes diagnosticados de cáncer de próstata de bajo riesgo con una esperanza de vida mayor de 10 años.
– Pacientes que desean demorar o evitar el tratamiento radical, aceptando el riesgo de que el cáncer progrese.
– Pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo definido por: PSA <10; Gleason 6; afectación de un máximo de dos cilindros en una biopsia de próstata correctamente realizada; estado clínico T1c-T2a).
Antes de incluir a un paciente en un programa de vigilancia activa debemos estar muy seguros que el diagnóstico de cáncer de próstata de bajo riesgo se ha realizado adecuadamente.
Nuestro protocolo de trabajo incluye una resonancia magnética nuclear para definir si existe sospecha de un tumor más agresivo, lo cual nos ayuda a conocer más el paciente para acompañarlo en esta alternativa terapéutica.
Como hemos comentado la vigilancia activa solo debe ofrecerse a pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que acepten convivir con dicho cáncer y así, demorar o evitar un tratamiento radical que puede tener efectos secundarios.
Los pacientes que se incluyen en un programa de vigilancia activa deben estar de acuerdo en realizar un seguimiento estricto y deben ser conscientes de que el cáncer puede progresar y requerir un tratamiento radical.
No existe un programa estándar de supervisión para la vigilancia activa. Distintos estudios de vigilancia activa en todo el mundo pueden usar distintos programas e incluso distintas pruebas de vigilancia.
Los pacientes del ensayo continuarán con este programa de vigilancia hasta la progresión de la enfermedad, o hasta que se realice la “reclasificación”. Las indicaciones de reclasificación de la enfermedad son un aumento de 30% en el nivel del PSA o hallazgos mediante biopsia que indiquen progresión, como el aumento en la puntuación de Gleason, aumento en la longitud del tumor o en el volumen de un cilindro tisular positivo, o cilindros positivos adicionales. Si se reclasifica la enfermedad de un paciente, a este se le ofrecerá cirugía o radioterapia.
¿Cómo se realiza el seguimiento en un protocolo de vigilancia activa?
Existen distintos protocolos de seguimiento pero en rasgos generales lo más aceptado es:
– Realizar un PSA (antígeno prostático específico) cada 6 meses
– Tacto rectal cada 6 a 12 meses
– Repetir biopsia prostática en los primeros 6-12 meses (biopsia de confirmación), idealmente con resonancia magnética previa y una biopsia fusión.
– Re-biopsiar en caso de progresión en tacto rectal, PSA o radiológica (en la resonancia magnética).
– En pacientes que no han sido re-biopsiados en un periodo largo de tiempo (>3-4 años).
¿Cuáles pacientes no son candidatos a vigilancia activa aunque lo deseen?
Cáncer de próstata Gleason >7 (ISUP 3-5)
– Enfermedad bilateral extensa
– Presencia en la biopsia de carcinoma intraductal, sarcomatoide, células pequeñas, o patrón cribiforme.
– Invasión perineal, extensión extra-prostática, invasión linfovascular.
¿La vigilancia activa empeora los desenlaces a largo plazo frente al tratamiento radical de entrada?
– Múltiples series publicadas han demostrado que todos los desenlaces oncológicos y quirúrgicos son equivalentes en ambos grupos, es decir, un paciente que recibe cirugía o radioterapia tras varios años de vigilancia activa NO tiene peores resultados que aquel que optó por dicho tratamiento desde un inicio
