Enfermedad sistémica
El abordaje del carcinoma renal metastásico (CCR) es personalizado según las características del paciente. Dependerá entre otras características del estado clínico del paciente, comorbilidades previas, volumen de enfermedad entre otras. Una forma más correcta de estimar la afectación del paciente y predecir la posibilidad de poder llevar a cabo el tratamiento según la posible tolerancia al mismo, es a través de los modelos pronósticos de enfermedad metastásica.
Modelos pronósticos de CCR de enfermedad metastásica
La nefrectomía citorreductora forma parte de un abordaje interdisciplinario. Está especialmente indicada en pacientes que presentan síntomas severos por parte del tumor (especialmente hematuria, sangrado local) y/o pacientes que presentan mediano o buen riesgo según los modelos pronósticos. Su utilización es principalmente para tratar el tumor primario y sus complicaciones locales, sin embargo no ofrece un efecto sistémico que ayude al tratamiento de las metástasis.
Recordando las bases moleculares del tumor renal, los tratamientos sistémicos se basan en poder bloquear las vías de supervivencia del mismo.
Inhibidores de la tirosin quinasa
Las tirosin kinasa son enzimas que catalizan la transferencia de fosfatos del adenosín trifosfato (ATP) a determinadas proteínas y desempeñan un papel central en la modulación de señales de crecimiento celular interviniendo en diversos procesos normales de regulación. Formas activas de estas enzimas pueden causar aumentos de la proliferación de células tumorales, generar efectos antiapoptóticos así como, promover la angiogénesis y el desarrollo de metástasis. Por tal motivo constituyen un blanco especial e importante de las terapias dirigidas en oncología.
Los inhibidores de estas enzimas, son medicaciones que bloquean enzimas de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en la superficie de las células cancerosas. Disminuye el crecimiento tumoral, la neo angiogénesis y la progresión a metástasis del cáncer. Entre ellas se encuentran, Axitinib, Sunitinib, Pazopanib, Lenvatinib, Cabozantinib.
Inhibidores de punto de control inmunitario.
Son fármacos que impiden la acción de proteínas que se llaman puntos de control, que son elaboradas por algunos tipos de células del sistema inmunitario, como las células T, y algunas células cancerosas. Estos puntos de control ayudan a evitar que las respuestas inmunitarias sean muy fuertes y en ocasiones evitan que las células T destruyan células cancerosas. Cuando se bloquea la acción de estos puntos de control, las células T destruyen mejor las células cancerosas. PD-1/PD-L1 y CTLA-4/B7-1/B7-2 son ejemplos de proteínas de puntos de control que están en las células T o en las células cancerosas.
Entre ellas están los anticuerpos anti PD1, inhibidores de puntos de control inmunológico, que se unen a la proteína de muerte celular programada presente en la célula T. Permite que las células T ataquen al tumor, entre ellas se encuentran el Pembrolizumab y el Nivolumab.
Por otro lado existen anticuerpos monoclonales como Ipililumab. Se une a CTLA-4 y bloquea la interacción de CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4 es un receptor proteico situado en la membrana celular de los línfocitos T) con sus ligandos, CD80/CD86. Aumentando así la activación y la proliferación de células T efectoras que se infiltran en el tumor.
Debido a esta compleja fisiopatología, existe un gran campo de investigación para el tratamiento de esta condición, la cual explora la utilización de diferentes clases de drogas continuamente. Recientes artículos han demostrado mejoras en la evolución utilizando inhibidores de punto de control inmunológico. Por ello, la Sociedad Americana de oncología clínica (ASCO) así como también la Sociedad Europea de oncología médica (ESMO), han actualizado sus recomendaciones de tratamientos de primera línea de enfermedad diseminada, de monoterapias con inhibidores de tirosin kinasa (TKIs) como sunitib, a la combinación entre inhibidores de punto de control inmunológico (ICIs) con TKIs o la combinación dual de ICIs. Sin embargo, a pesar de las respuestas con ICIs, más del 58% de los pacientes no responden a la terapia de primera línea lo que lleva a una progresión de la enfermedad debido al desarrollo de resistencia secundaria.
En investigación se encuentran diversas líneas de tratamiento. Una de ellas es la utilización de anticuerpos conjugados con fármacos (ADC). Son anticuerpos dirigidos contra antígenos tumorales, los cuales transportan fármacos citotóxicos a las células enfermas.
