Trasplante renal con donante cadavérico

Enfermedad renal crónica (ERC)

 

La ERC es un problema importante de la salud publica mundial. Se estima que en USA hay aproximadamente 20 millones de personas que la sufren. En contraste, la prevalencia estimada de insuficiencia renal crónica terminal ( IRCT), que es el último estadio de la ERC en la misma población es de 344000. Similares números se presentan en la Argentina, donde según INCUCAI existen casi 43 millones de personas de las cuales 28.276 se encuentran en IRCT.

Esto sugiere que menos de 2% de los pacientes con ERC requieren terapias de sustitución renal. Estas terapéuticas incluyen hemodiálisis y sus modalidades, diálisis peritoneal y trasplante renal.

 

Las etapas tempranas de la ERC, que son usualmente asintomáticas, son detectadas durante la evaluación de otras enfermedades, y a su vez puede ser reversible. El rápido progreso del cuadro puede llevar a fallo renal en meses, sin embargo la mayoría evoluciona en años e incluso hay pacientes en quienes la enfermedad no progresa durante el seguimiento.

 

La ERC es una pérdida progresiva de la función renal en el tiempo. Se define como anormalidades en la función y estructura renal, presente por más de 3 meses, con un índice de filtrado glomerular (IFG) menor a 60 ml/min/1.73 m²

 

Las etiologías principales son diabetes mellitus, hipertensión arterial y glomerulonefritis, las cuales son responsables de hasta el 75 % de los casos.

 

Major causes of severe chronic kidney disease	Percentage of cases
Diabetes mellitus	44.9
·      type 1 ·      type 2	3.9 41.0
Hypertension	27.2
Glomerulonephritis	8.2
Chronic interstitial nephritis or obstruction	3.6
Hereditary or cystic disease	3.1
Secondary glomerulonephritis or vasculitis	2.1
Neoplasms or plasma dyscrasias	2.1
Miscellaneous contiditon	4.6
Uncertain or unrecorded cause	5.2

 

 

Se clasifica según el índice de filtrado glomerular. Se ha correlacionado que la mortalidad aumenta a medida que la función renal decae.

 

La principal causa de muerte en estos pacientes es la enfermedad cardiovascular, independientemente que la enfermedad progrese a IRCT. Mientras que las terapias de sustitución renal pueden mantener a los pacientes y prolongar su vida, la calidad de la misma está severamente afectada. A su vez el riesgo de desarrollar cáncer está incrementado inclusive los pacientes que son referidos para realizar trasplante renal.

 

La IRCT o fallo renal es el estadio final de la ERC, en especial cuando el IFG es menor a 15 ml/min/1.73 m² o cuando el paciente requiere terapias de restitución renal debido a su estado clínico. En términos de morbilidad, mortalidad, calidad de vida y costos en salud el trasplante renal se ha convertido en la terapia de elección de estos pacientes.

 

La ventaja en la supervivencia del trasplante renal varia entre los pacientes. Publicaciones demostraron que los pacientes que recibieron un trasplante renal tuvieron una reducción de la mortalidad del 68% comparado con los que permanecieron en lista de espera. Para pacientes con edad entre 60 y 74 años existe un riesgo de mortalidad menor que los no trasplantados. Inclusive pacientes con edad entre 70 a 74 años hay un incremento proyectado en la sobrevida de más de un año comparado con los pacientes en diálisis.

 

La incidencia de IRCT está en aumento debido a un incremento en la expectativa de vida de la población mundial. En general se acepta que luego de la edad de 30 años el IFG disminuye con una media de 1 ml/min/año sumado a las comorbidas que los pacientes presentan en edades avanzadas.

 

Uno de los desafíos más importantes en el campo del trasplante es la significativa disparidad existente entre la demanda de órganos y la cantidad de órganos disponibles. Más allá de que los esfuerzos realizados para incrementar la donación han demostrado éxito, el número de nuevos pacientes con IRCT sigue siendo mayor que la oferta de órganos disponibles para trasplante.

 

Funciones de la diálisis

 

Las funciones de la diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) son la eliminación de toxinas urémicas, restablecer el equilibrio ácido-base, electrolítico y del metabolismo calcio-fósforo, restaurar la volemia. Sin embargo estas terapias no corrigen las funciones endocrinas y metabólicas del riñón (anemia, HTA, osteodistrofia). Son terapias que pueden mantener

 

Indicaciones del trasplante renal

 

Los candidatos a trasplante renal son enfermos en insuficiencia renal crónica preterminal o terminal una vez informados del tratamiento sustitutivo (diálisis) y conociendo las ventajas e inconvenientes de las opciones terapéuticas, aceptando libremente la intervención de órganos.

 

Las ventajas del trasplante en comparación con las otras terapias sustitutivas es que aumenta la sobrevida, mejora la calidad de vida e inclusive es la mejor opción económica (observándose los resultados cuando el injerto sobrevive más de 2 años)

 

Las contraindicaciones al procedimiento son neoplasia activa, infección activa aguda o crónica, afectación orgánica grave (cardiopatía, hepatopatía, EPOC, vasculopatía y ulcus activo), situaciones que dificultarían el posoperatorio y el tratamiento inmunosupresor necesario para disminuir el riesgo que el sistema inmunológico del receptor rechazo el injerto. Las mencionadas contraindicaciones aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones médicas y quirúrgicas.

 

Tipos de trasplante

 

Se pueden clasificar según:

 

• El donante
  • Cadavérico:
    • por muerte encefálica
    • por muerte en asistolia (corazón parado)
  • vivo:
    • emparentado
    • no emparentado
    • cruzado

 

• el número de injertos
  • simple: 1 riñón
  • doble: 2 riñones

 

• según la localización
  • heterotópico: fosa ilíaca derecha o izquierda (lugar de preferencia)
  • ortotópico: fosa lumbar izquierda (previa extracción del riñón nativo)

 

• según el número de intervenciones
  • trasplante renal aislado
  • trasplante renal combinado
    • renopáncreas (más frecuente en Diabetes mellitus tipo 1 con IRCT)
    • hepato-renal (pacientes con insuficiencia hepática concomitante)
    • corazón-riñón (con insuficiencia cardíaca concomitante)

 

Evaluación inmunológica

 

• compatibilidad del grupo ABO

 

• compatibilidad HLA

 

• cross match

 

Complejo mayor de histocompatibilidad

 

Constituye un grupo de antígenos de la superficie celular que definen la naturaleza propia o alogeneica de las células, tejidos u órganos trasplantados. Estos antígenos son generalmente los responsables de generar la respuesta inmune en trasplante. La concentración de estos antígenos es especialmente alta en los linfocitos y por esta razón se utilizan estas células para identificar las distintas especificidades. Es por esta razón también que se conoce a estos antígenos como el sistema antigénico del linfocito humano (HLA). Este sistema está codificado por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Estos genes son heredados típicamente en forma mendeliana como un bloque o haplotipo desde cada uno de los cromosomas del padre y de la madre y se expresan en codominancia, constituyendo el perfil HLA de cada individuo.

 

La función normal de los antígenos HLA propios es presentar antígenos extraños al linfocito T e iniciar de este modo la respuesta inmune.

 

Crossmatch con linfocitos

 

El crossmatch sirve para detectar anticuerpos anti-HLA preformados contra las células del donante en el suero del potencial receptor. Es equivalente a las pruebas cruzadas para transfusión de sangre. El resultado de un trasplante o una transfusión con crossmatch positivo es similar: lisis celular o rechazo hiperagudo con pérdida fulminante del injerto.

 

En la actualidad se han desarrollado también métodos más sensibles que el crossmatch standard. Estas son las técnicas de citometría de flujo y el crossmatch antiglobulina, las cuales permiten detectar niveles muy bajos de anticuerpos circulantes, permitiendo seleccionar aún más las mejores combinaciones de donante y receptor.

 

Anticuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA)

 

Este es un examen que se realiza periódicamente a los pacientes en lista de espera para trasplante y que monitoriza la presencia de anticuerpos citotóxicos anti-HLA. Utiliza las pruebas serológicas de microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del receptor a un panel de linfocitos T y B que expresan HLA representativos de la población.

 

El resultado de este examen se expresa en porcentaje de reactividad siendo el máximo de un 100%. En términos generales mientras mayor es el porcentaje de PRA, más sensibilizado se encuentra el paciente y son menores las probabilidades de tener un crossmatch negativo con un donante potencial.

 

Las causas más comunes de sensibilización son las transfusiones de sangre, el embarazo y parto y un trasplante previo.

 

 

Terapia inmunosupresora

 

 

1. corticoides
2. inhibidores de síntesis de nucleótidos (anti proliferativos)

• azatioprina
• ácido micofenólico

3. Inhibidores de la síntesis o acción de IL2

• Ciclosporina A
• Tacrolimus
• Rapamicina o análogos

4. Anticuerpos anti linfocitario

• Monoclonales: OKT3
• Policlonales: ATG, ALG

5. Otros anticuerpos monoclonales:

• Anti-receptor IL2 (basilixumab)
• Belatacept
• Rituximab

 

La terapia a elección se debe individualizar en cada caso, dependiendo de las características clínicas e inmunológicas del donante y receptor, durante toda la evolución del trasplante renal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Complicaciones de la inmunosupresión

 

• infecciones
• cáncer
• diabetes
• hipertensión arterial
• enfermedad coronaria

 

Ventajas del trasplante renal con donante vivo

 

• mejores sobrevida del injerto a corto y largo plazo
• menor función retardada del injerto
• disminuye el tiempo en lista de espera
• aumenta la cantidad de posibles donantes
• es una cirugía programada

 

Complicaciones precoces post trasplante

 

• complicaciones médicas
  • rechazo agudo (celular/humoral)
  • necrosis tubular aguda
  • recidiva de nefropatía de base
  • infecciones (en especial las bacterianas)

 

• complicaciones quirúrgicas
  • vasculares
    • hemorragia
    • trombosis arterial
    • trombosis venosa

 

• urinarias
  • fístula
  • obstrucción

 

Complicaciones tardías del trasplante

 

• médicas
• rechazo crónico
• recidiva de nefropatía de base
• nefropatía de Novo
• desarrollo tumoral

 

• quirúrgicas
  • estenosis arterial
  • obstrucción ureteral
  • linfocele

 

 

 

Existen diferentes tipos de rechazo

 

• hiperagudo: suele ser de minutos a horas de colocado el injerto, ocurre en pacientes con anticuerpos prefabricas (trasplante previo, transfusiones, embarazos), actualmente es poco frecuente por mejoras en la evaluación pre trasplante y mejoras en las terapias inmunosupresoras

 

• agudo: días a semanas del trasplante, en general secundario a activación de linfocitos T

 

• agudo acelerado: similar al anterior pero mediado por memory cells, en general pacientes con múltiples trasplantes

 

• crónico: meses a años luego de la cirugía, ocurriría en todos los pacientes si discontinuaran la terapia inmunosupresora, aunque el mecanismo no está del todo claro existiría una combinación de células T y anticuerpos

 

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